Żołądek w klatce piersiowej - czy endoskopista może "zgubić się" podczas gastroskopii?

Wywiad: pacjentka lat  45 z nadwagą,  bez innych obciążeń zdrowotnych. Trafiła na gastroskopię z powodu:  Anemia mikrocytarna niewielkiego stopnia ( Hgb 11.3, MCV 76 ). Nietypowy, przewlekły ból, a raczej dyskomfort w klatce piersiowej. Brak poprawy po leczeniu PPI i eradykacji Helicobacter pylorii.  W przeszłości miała wykonana czterokrotnie gastroskopię, ostatnia 3 lata temu - bez istotnej patologii, w znieczuleniu miejscowym na tylną ścianę gardła, ze złą tolerancją. Pacjentka zgodziła się na zaleconą obecnie  gastroskopię pod warunkiem analgosedacji dożylne lub znieczulenia z anestezjologiem.

Gastroskopia 06.07.2022:  Znieczulenie:  fentanyl 0,1 mg , midazolam 1 + 1 +1mg iv , monitorowanie RR , sat02. Tolerancja badania: dobra . Przygotowanie : dobre . 

Videogastroskop wprowadzono do przełyku , którego  błona śluzowa jest prawidłowa z poszerzonymi żylakowato naczyniami, przełyk kręty, krótki, wpust na głębokości 34 cm od siekaczy. Linia Z zlokalizowana na górnej krawędzi  fałdów żołądkowych, prawidłowa, nad granicą  nabłonków pojedyncza , 4-5 mm nadżerka ( A wg . LA ) . W badaniu na wprost możliwa przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego przepony (około 5 cm-ej wielkości ), zaburzona orjentacja po wprowadzeniu aparatu do żołądka , w mojej ocenie mała część żołądka znajduje się poniżej rozworu przełykowego przepony ( wyraźnie widoczna impresja przepony przy głębokim oddychaniu ) , pozostała znaczna część żołądka wraz z antrum i odzwiernikiem w klatce piersiowej , nie zaintubowano opuszki XII-cy z uwagi na zaburzone warunki anatomiczne i wypętlanie/wydłużanie aparatu w żołądku.  Błona śluzowa żołądka bez zmian. Ściany żołądka prawidłowo podatne na insuflację powietrza . W żołądku wydzielina sekrecyjna, niewielkie  zaleganie - odessano. Krtań w ocenie niespecjalistycznej prawidłowa . Test ureazowy : nie pobierano. 

Wnioski: Przepuklina wślizgowa i duża okołoprzełykowa ( typ III przepukliny ) lub żołądek w klatce piersiowej - proponuję RTG KLP  oraz  skopię górnego odcinka przewodu pokarmowego lub TK KLP i TK jamy brzusznej najlepiej z kontrastem doustnym. Refluksowe zapalenie przełyku stopień A wg. LA.

TK KLP z kontrastem i.v  27.07.2022: Zmian ogniskowych oraz obszarów zaburzonej wentylacji nie stwierdza się . Przepuklina rozworu przełykowego . W klatce  piersiowej widoczny cały żołądek . Poza tym struktury śródpiersia prawidłowe . Aorta piersiowa i tt . płucne prawidłowej szerokości. Patologicznych węzłów w śródpiersiu nie stwierdza się. Jamy opłucnowe oraz osierdzie wolne od płynu.

TK jamy brzusznej z kontrastem i.v  27.08.2022:  Cały żołądek znajduje się w klatce piersiowej . Poza tym struktury przewodu pokarmowego prawidłowe . Wątroba prawidłowej wielkości, jednorodna bez cech cholestazy. Rysunek naczyniowy wątrobowy prawidłowy. Pęcherzyk żółciowy usunięty. Trzustka prawidłowej wielkości jednorodna... (pozostałe narządy i naczynia jamy brzusznej opisane zostały jako prawidłowe).

Komentarz: mała, średniej wielkości  przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego nie jest problemem w rozpoznaniu i leczeniu. Oceniam wręcz, że jest nadrozpoznawalność  herni wślizgowej w gastroskopii. Co zrobić jak pacjentka ma złe wspomnienia z poprzednich gastroskopii, a są istotne wskazania do kolejnej? Najlepiej zaproponować badanie w analgosedacji lub slim gastroskopem, ja wybrałem wersję z fentanylem i midazolamem podanymi dożylnie, pacjentka dobrze zniosła badanie. Co zrobić jak "pogubiłeś" się w żołądku? Należy pomyśleć  o anatomii, zlokalizować impresję przepony na  górny odcinek przewodu pokarmowego , zalecając pacjentowi głębokie wdechy i wydechy. Należy pomyśleć także o możliwości  bardzo dużej przepukliny lub przemieszczeniu żołądka do klatki piersiowej. Proszę też pamiętać o dużej przepuklinie, zwłaszcza okołoprzełykowej jako izolowanej przyczynie niewyjaśnionej anemii mikrocytarnej. Tym razem było mi łatwiej bo to trzeci taki przypadek w mojej kilkunastoletniej działalności endosopowej. Pierwszy przypadek to bezobjawowa seniorka  z żołądkiem w klatce piersiowej ( gastroskopia, RTG KLP i TK KLP ), nie była operowana z racji sędziwego wieku, obciążeń internistycznych i dużego ryzyka operacyjnego. Drugi przypadek to uwięźnięty żołądek w klatce piersiowej, u mężczyzny w średnim wieku z ostrym bólem w klp niemożliwym do opanowania narkotykami, z prawidłowym EKG, niską  troponiną i bez patologii w USK oraz wykluczonym tętniakiem rozwarstwiający aorty w angio KT KLP. W wykonanych wcześniej, na przestrzeni kilku lat, licznych gastroskopiach z powodu dyskomfortu w klatce piersiowej, tylko jeden lekarz opisał niewielką przepuklinę okołoprzełykową rozworu przełykowego przepony. Czy u tego pacjenta  gastroskopia ostro-dyżurowa była bezpieczna i konieczna?  Z  perspektywy czasu oceniam, że była względnie przeciwskazana, a badaniem wystarczającym do ustalenia rozpoznania i wskazań do pilnego zabiegu operacyjnego powinno być  RTG KLP /TK KLP/TK jamy brzusznej , które były wykonane i wykazały olbrzymią, uwięźniętą  przepuklinę okołoprzełykową rozworu przełykowego przepony, ale dyżurny chirurg , który zresztą zoperował z powodzeniem pacjenta w nocy, przed zabiegiem zalecił wykonanie gastroskopii w trybie urgensowym. Gastroskopia była trudna, wykazała zaburzone warunki anatomiczne, kłopoty w orjentacji w górnym odcinku przewodu pokarmowego, znaczy obrzęk, sinoczerwone zabarwienie śluzówki większej części żołądka i krwawienie kontaktowe. 

Wracając do naszej pacjentki. Pani  jest umówiona na konsultację chirurgiczną w ośrodku klinicznym z intencją zabieg laparoskopowego z dostępu brzusznego.

Dalsze informacje uzupełnię po zabiegu. Jeżeli uda mi się dotrzeć do archiwalnej dokumentacji dwóch opisanych powyżej przypadków żołądka w klatce piersiowej to zamieszczę materiał.