Technika rozdzielania mięśni w miotomii Hellera w chirurgii achalazji

Preparację rozpoczyna się od wejścia w więzadło wątrobowo-żołądkowe, z zachowaniem gałęzi wątrobowej nerwu błędnego. Granicę między prawym więzadłem przełykowo-przeponowym a prawym odnóżem przepony przecina się w celu uzyskania dostępu do śródpiersia, co umożliwia dalszą preparację wzdłuż przedniej powierzchni odnóża. Urządzenia energetyczne są stosowane oszczędnie na tym etapie, a większość preparacji od strony prawej do lewej wykonuje się metodą tępą przy użyciu dwóch atraumatycznych kleszczy chwytających. Okrężną preparację przełyku kończy się wytworzeniem tylnego okna u podstawy odnóży, przez które przeprowadza się i zabezpiecza dren Penrose'a wokół połączenia przełykowo-żołądkowego. Następnie przecina się poduszeczkę tłuszczową przełykowo-żołądkową w celu lepszej ekspozycji podłużnych włókien mięśniowych dolnego zwieracza przełyku (LES), przy czym przedni nerw błędny jest starannie identyfikowany i zachowywany. Dren Penrose'a wspomaga przeciwtrakcję i ekspozycję przedniej powierzchni przełyku, a preparacja śródpiersiowa jest rozszerzana w razie potrzeby. Do skutecznego przecięcia okrężnych włókien mięśniowych stosuje się trzy techniki: metodę rozrywania mięśni koniec-do-końca, gdzie włókna mięśniowe są chwytane, a kontrolowane rozrywanie wykonywane jest atraumatycznymi kleszczami; laparoskopowe urządzenie do zamykania naczyń zapewniające hemostazę podczas preparacji i przecinania włókien; oraz elektrokoagulację hakiem, polegającą na unoszeniu włókien mięśniowych znad warstwy podśluzówkowej przy jednoczesnym stosowaniu krótkich impulsów energii. Ta trzecia technika jest jednak najmniej preferowana ze względu na ryzyko urazu termicznego warstwy podśluzówkowej. Miotomię rozpoczyna się około 1 cm proksymalnie od połączenia przełykowo-żołądkowego. Po rozdzieleniu podłużnych włókien mięśniowych, włókna okrężne są stopniowo przecinane metodą ostrą i tępą. Miotomię kontynuuje się proksymalnie na odcinku 5-7 cm od połączenia przełykowo-żołądkowego oraz rozszerza o 2-3 cm na wpust żołądka, podobnie przecinając krzyżujące się włókna pętlicowe. W przypadku podejrzenia achalazji typu III można wykonać dłuższą miotomię. Endoskopia i transiluminacja mogą ujawnić ubytki błony śluzowej, a alternatywny test szczelności z użyciem błękitu metylenowego rozcieńczonego w soli fizjologicznej może zidentyfikować ścieńczałe obszary podśluzówkowe. Jeśli stwierdzi się ubytek, jest on zaopatrywany przede wszystkim cienkimi szwami wchłanialnymi (3-0 lub 4-0), często wspomaganymi fundoplikacją Dora dla wzmocnienia naprawy. Zabieg kończy się kardiomiotomią i częściową fundoplikacją, przy czym nie zaobserwowano istotnej różnicy w zdolności przeciwrefluksowej między fundoplikacją Dora a fundoplikacją Toupeta.