Nawigacja w okolicy odźwiernika - ERCP w zwężeniu zespolenia żółciowo-dwunastniczego

Fachowe postępowanie w dojrzałych zwężeniach zespolenia żółciowo-dwunastniczego przy użyciu (nazwa marki ukryta) oraz endoskopu bocznopatrzącego - przypadki wysokiego ryzyka wymagają nie tylko umiejętności technicznych, ale i anatomicznej elastyczności. Niedawno prowadziłem trudny przypadek 75-letniego pacjenta z ostrym zapaleniem dróg żółciowych wtórnym do włóknistego zwężenia zespolenia żółciowo-dwunastniczego. Operację wykonano rok wcześniej, jednak anatomia była szczególnie trudna: ujście znajdowało się wysoko w opuszce dwunastnicy, bezpośrednio za odźwiernikiem. Zastosowaliśmy duodenoskop, kolonoskop oraz gastroskop z dystalną nasadką. Pompa płucząca była niezbędna do zlokalizowania ujścia i wspomagania kaniulacji.

Poniżej przedstawiam techniczny opis zastosowanego podejścia hybrydowego, dzięki któremu osiągnięto skuteczny obustronny drenaż.

Wyzwanie techniczne: choć urządzenie zapewnia doskonałe obrazowanie HD i stabilny widok stomii opuszkowej wspomagany nasadką, przepchnięcie stentu 10 Fr przez długi kanał kolonoskopu po dwóch prowadnicach generuje ogromne tarcie. Przy ostrym kątowaniu opuszki dwunastnicy takie przywieranie często powoduje wypadnięcie endoskopu do żołądka zamiast wprowadzenia stentu.

Rozwiązanie trójfazowe:

Faza 1 - rozpoznanie: użyto endoskopu HQ1100DI z nasadką w celu zidentyfikowania stomii i wprowadzenia prowadnic do lewego i prawego przewodu wątrobowego. Wykonano sekwencyjną dylatację balonem 7 mm w celu przygotowania włóknistego zwężenia.

Faza 2 - dźwignia mechaniczna: przełączono się na duodenoskop terapeutyczny. Boczny mechanizm podnośnika zapewnił dźwignię mechaniczną niezbędną do przezwyciężenia tarcia i skutecznego uwolnienia prostego stentu typu pigtail 10 Fr do lewego przewodu.

Faza 3 - zakończenie: ponownie zaintubowano kolonoskopem w celu pokonania ostrego kąta prawego przewodu wątrobowego, kończąc zabieg stentem typu pigtail 7 Fr.

Kluczowe wskazówki kliniczne: nie walcz z fizyką - jeśli stent 10 Fr nie przesuwa się w kolonoskopie, przełącz się na duodenoskop z podnośnikiem; to strategiczna zmiana podejścia, a nie porażka techniczna. Pozycja krótka jest kluczowa - w opuszce utrzymanie kształtu litery J zapobiega wypadnięciu do żołądka i zapewnia bezpośredni wektor do stomii. Priorytet sepsy - w ostrym zapaleniu dróg żółciowych należy skupić się na natychmiastowej dekompresji stentami typu pigtail, których kształt doskonale zakotwicza się w środowisku wysokiej ruchomości opuszki.

Serdecznie dziękuję zespołowi pielęgniarskiemu za nienaganne wsparcie podczas tej złożonej procedury wymagającej wielokrotnej wymiany endoskopów.