Operacja chirurgiczna raka połączenia żołądkowo-przełykowego (typu Garlocka)

Operację przeprowadzono niemal 3 lata temu, a pacjent z wyjściowym zaawansowaniem T4aN2M0 do tej pory wolny jest od wznowy. Postępowanie chirurgiczne z rakami połączenia przełykowo-żołądkowego jest skomplikowane. Raki te są mało wrażliwe na chemioterapię, a rezultaty operacji chirurgicznych są wciąż niesatysfakcjonujące. Pacjent został zoperowany wczesną wiosną 2013 roku; prezentował wówczas dysfagię i krwawienie. Stwierdzono zaawansowanie kliniczne T4aN2M0. Miał on konglomerat przerzutowych węzłów chłonnych wzdłuż pnia trzewnego (obszar N2 wg japońskiej kwalifikacji). Pomimo paliatywnego stanu pacjenta, wykonano proksymalną gastrektomię z wycięciem dolnej części przełyku, limfadenektomię D2 + usunięcie węzłów śródpiersia dolnego, osiągając czyste marginesy chirurgiczne. W przypadku tego pacjenta była konieczność wykonania limfadenektomii D2 ze względu na na zajęcie węzłów o stopniu N2. Zastosowano terapię adjuwantową wg schematu FOLFOX w wysokości 6 kursów. Obecnie pacjent jest niemalże 3 lata po operacji i nie wykazano wznowy nowotworu. Operacja była trudna technicznie, ponieważ węzły przerzutowe otaczały naczynia tętnicze i były zrośnięte z pniem trzewnym. Wiem, iż w rakach połączenia przełykowo-żołądkowego typu II w kwalifikacji Siewerta niektórzy autorzy zalecają całkowitą resekcję żołądka i przełyku. Przypuszczam jednak, że proksymalna lub całkowita gastrektomia z częściową (a nie całkowitą) resekcją przełyku jest wystarczająca; nie stwierdziłem w mojej praktyce wznowy miejscowej po tego typu operacjach. Resekcja całkowita jest naprawdę możliwa do osiągnięcia dzięki właściwemu przygotowaniu przedoperacyjnemu pacjenta. Ten krótki raport pokazuje, że wszystkie przypadki wydają się być w dużym stopniu indywidualne i nie jesteśmy w stanie ustalić dokładnej prognozy. Jeżeli rak żołądka jest lokalnie zaawansowany (nawet T4a-b, ale N0), to roczne przeżycie jest wysoce prawdopodobne. Pomimo 10-letniego doświadczenia w chirurgii żołądka, nie przypominam sobie braku wznowy przez aż 3 lata u pacjenta z zaawansowaniem N2! Myślę, że jest to bardzo rzadkie, ale się zdarza. Wykonuję dokładną limfadenektomię u wszystkich pacjentów, ale nie jest ona zawsze tak skuteczna; najlepsze wyniki badań wykazują 10-15% polepszenie rokowania. Podkreślam raz jeszcze - limfadenektomia i czyste marginesy chirurgiczne nie były kluczowe w osiągnięciu tak długiej remisji. Kluczowe były indywidualne cechy nowotworu pacjenta. Na dzień dzisiejszy trudno jest zdefiniować grupę pacjentów, którzy będą dobrze reagować na leczenie chirurgiczne tak zaawansowanych nowotworów.