Przewód pęcherzykowy uchodzący do prawego przewodu wątrobowego

Przewód pęcherzykowy uchodzący do prawego przewodu wątrobowego jest niezwykle istotnym wariantem anatomicznym, który należy rozumieć, szczególnie w kontekście bezpiecznej laparoskopowej cholecystektomii. Prawidłowo przewód pęcherzykowy łączy się z przewodem wątrobowym wspólnym (CHD) po jego stronie bocznej, tworząc przewód żółciowy wspólny (CBD). Połączenie to zazwyczaj następuje w środkowej jednej trzeciej zewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego. Przewód pęcherzykowy ma zwykle długość 2-4 cm, a połączenie znajduje się poniżej zbiegu przewodów wątrobowych prawego i lewego. W tym wariancie przewód pęcherzykowy nie łączy się z przewodem wątrobowym wspólnym w typowym miejscu - zamiast tego wznosi się wysoko i uchodzi bezpośrednio do prawego przewodu wątrobowego. Częstość występowania szacuje się na 0,3-0,8% populacji.

Wariant ten stwarza istotne ryzyko chirurgiczne, ponieważ zmienia typowe punkty orientacyjne:

1 - Ryzyko pomylenia prawego przewodu wątrobowego z przewodem pęcherzykowym. Jeśli chirurg zaklipsuje i przetnie prawy przewód wątrobowy sądząc, że to przewód pęcherzykowy, dochodzi do wycieku żółci, segmentarnej cholestazy lub poważnego uszkodzenia dróg żółciowych.

2 - Wysoki punkt wejścia. Przewód pęcherzykowy wznosi się wysoko, w pobliżu wnęki wątroby, co zwiększa ryzyko uszkodzenia prawego przewodu wątrobowego lub prawego przewodu sektorowego tylnego podczas głębokiej preparacji.

3 - Błędna identyfikacja podczas preparacji trójkąta Calota. Trójkąt Calota staje się zniekształcony lub przesunięty ku górze, a standardowe punkty orientacyjne mogą wyglądać nietypowo.

4 - Trudne umieszczenie klipsa lub zszywacza ze względu na wysokie wejście i krótki przewód pęcherzykowy.

Jak zapobiegać uszkodzeniu:

1 - Krytyczny widok bezpieczeństwa (CVS) - zawsze należy zidentyfikować dokładnie dwie struktury wchodzące do pęcherzyka żółciowego (przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową), z dolną jedną trzecią pęcherzyka żółciowego oddzieloną od loży wątrobowej.

2 - Unikać głębokiej preparacji w pobliżu wnęki wątroby.

3 - Zastosować śródoperacyjną cholangiografię (IOC) lub cholangiografię fluorescencyjną z zielenią indocyjaninową (ICG), jeśli anatomia jest niejasna.

4 - W przypadku podejrzenia nieprawidłowej anatomii przewodowej - dokonać konwersji do operacji otwartej lub zwrócić się o pomoc eksperta.